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L’assistenza ai tempi del COVID-19: la riorganizzazione della Medicina Generale

(pubblichiamo l’articolo che il Presidente di NUSA Servizi – SM3.0 Massimo Magi ha firmato per CoVstat_IT, il gruppo di ricerca multidisciplinare sull’impatto di COVID-19 in Italia, e di cui lo stesso Magi è membro)

La diffusione della epidemia Covid-19 impone con urgenza una più approfondita riflessione sulle strategie da utilizzare. Quelle fino ad ora adottate rischiano di diventare insostenibili nel tempo, stante l’andamento della epidemia e la previsione a breve di una grave crisi economica, con importanti ripercussioni negative sul PIL, con un impatto che si rifletterà su molti sistemi, compreso quello sanitario, che si troveranno a fronteggiare una lunga e pesante spirale recessiva e di profondo disagio sociale.

Occorre insomma rivedere da subito la strategia di contenimento e controllo dell’epidemia da Coronavirus sin qui adottata, insieme alle modalità della sua gestione, recuperando centralità al sistema delle Cure Primarie, e, al suo interno, della Medicina Generale. La prossimità e la pro-attività, elementi caratterizzanti un modello assistenziale focalizzato sulla domiciliarità, dovranno correggere l’attuale paradigma di cura, troppo centrato su una prospettiva specialistica e ospedalo-centrica, rendendolo così più sostenibile. È necessario dunque definire un approccio territoriale efficace nella gestione della patologia da COVID-19, individuando i criteri di una presa in carico domiciliare, possibile in particolare (vedi schema qui sopra) nelle fasi della Early Infection (Fase 1) e parte della Pulmunary Phase (Fase 2a), puntando a:

un uso ragionato delle recenti evidenze in ambito terapeutico, anche con farmaci in gran parte già patrimonio del bagaglio terapeutico dei Medici di Medicina Generale (MMG) (ad esempio idrossiclorochina, e altri) e di quelli più innovativi ma che consentono una gestione domiciliare dei casi;
un innovativo processo di presa in carico del paziente e monitoraggio anche da remoto con l’uso di strumenti digitali web-based e ITC (Tab. 1);
una riorganizzazione della Medicina Generale (visite su appuntamento, associazionismo, formazione, preparazione e riqualificazione del personale di studio, USCA, ecc.).
Questo consentirebbe di trattenere al proprio domicilio, ma in sicurezza, i pazienti sospetti, i sospetti paucisistomatici (early/mild symptomatic), sintomatici e probabili, nonché i dimessi da ospedalizzazione e di meglio trattare anche quelli in attesa dell’arrivo del 118 in caso di improvvise latenze del servizio, avviando in fase precoce il trattamento più appropriato, con l’obiettivo di limitare al massimo il ricorso alle strutture.

Sulla base di questi principi, nel percorso gestionale del trattamento dei pazienti domiciliari sono state istuite con DPCM 9/3/2020 n. 14 – art. 8 le Unità Speciali di Continuità Assistenziale (USCA) come interfaccia di gestione dell’emergenza COVID-19 fortemente integrata con il MMG sul versante della visita domiciliare e di prolungamento/rafforzamento della sua funzione assistenziale, anche con strumenti digitali e ICT (telefono, APP, applicazione web, video sorveglianza, PHD, ecc.).

Questa modalità assistenziale consente di moderare gli impatti negativi della grave situazione di carenza dei Dispositivi di Protezione Individuale (DPI), che nella prima fase di gestione dell’emergenza ha contribuito a determinare un pesante bilancio negativo. Concentrando i pochi dispositivi di protezione disponibili sulle USCA, unità appositamente costituite per le visite domiciliari, risolvono quelle situazioni in cui non è possibile una dotazione estesa a tutti gli operatori, consentendo di nuovo gli accessi domiciliari. Funzione questa in grado di rafforzare una prossimità assoluta, direttamente al letto del malato e all’interno del suo domicilio. Un modello di assistenza domiciliare probabilmente efficace anche in contesti futuri, quando superate le emergenze epidemiche, si dovrà riprendere il grande tema della salute dei cittadini anche nelle fasi di cronicità.

Altro elemento innovativo destinato a rafforzare il ruolo della medicina generale nella gestione di questa fase e introdotto dal recente DPCM 8/4/2020 n.23 art. 38, è la “reperibilità a distanza” dei medici per tutta la giornata anche con l’ausilio del personale di studio. In sintesi questa funzione mutuata dal concetto di “disponibilità” della medicina generale applicata prevalentemente alle rintracciabilità telefonica del MMG, consente al Medico di Famiglia di dotarsi di piattaforme digitali che consentano il contatto ordinario e prevalente con i pazienti fragili e cronici gravi, collaborando a distanza, qualora non siano dotati di idonei DPI, e in via straordinaria, ove fosse richiesto dalle Regioni, per la sorveglianza clinica dei pazienti in quarantena o isolamento o in fase di guarigione dimessi precocemente degli Ospedali.

Anche se con ritardo e non senza alcuni problemi di coordinamento tra le Regioni, il ruolo delle Cure Primarie e della Medicina Generale e della sua organizzazione, sta recuperando quel ruolo di centralità che tutti i moderni Sistemi di Cura Pubblici dovrebbero assegnargli.